N-acetilcisteina tópica en el tratamiento de la ictiosis lamelar

La ictiosis laminar  es una enfermedad cutánea que pertenece al grupo de las ictiosis congénitas autosómicas recesivas (ICAR). Es un trastorno    de la queratinización que se caracteriza porque la mayor parte de la superficie corporal de los pacientes está cubierto de escamas  sin una eritrodermia significativa. La hiperquetarosis que forma las escamas es debida a  la ausencia de la enzima transglutaminasa 1 por mutaciones en el gen que la codifica. Dicho enzima   contribuye a la correcta formación del estrato córneo de la epidermis. La prevalencia  de la enfermedad se estima en aproximadamente 1/100.000 - 1/1.000.000 individuos y está clasificada como enfermedad rara (ORPHA313 ) (1)  .

El diagnóstico se establece en base a las características clínicas del proceso y a la realización de  estudios moleculares. Los hallazgos histopatológicos no son específicos. Debe ofrecerse  consejo genético a las familias afectadas e informarles del 25% de riesgo de recurrencia.

Aunque la esperanza de vida es normal, la enfermedad conlleva un fuerte impacto en la calidad de vida debido a la alteración de la apariencia física, la sintomatología asociada y las restricciones derivadas de la enfermedad y del tratamiento . Durante las primeras semanas de vida los recién nacidos suelen estar envueltos en una membrana tipo colodión o celofán ( tensa, brillante y traslúcida que aparece como una capa adicional de la piel) con ectropion y eclabion,  se incrementa el riesgo de sepsis y  de trastornos hidroelectrolíticos. Posteriormente la enfermedad suele mantenerse estable durante toda la vida con exacerbaciones periódicas. La piel  suele ocasionar prurito o dolor  debido a la formación de grietas, la rigidez de la piel puede disminuir la movilidad . Otra sintomatología asociada incluye ectropion persistente, complicaciones oculares, distrofia ungueal, alopecia cicatricial, queratodermia palmo-plantar, retraso en el desarrollo, baja estatura, hipohidrosis con intolerancia al calor y déficit auditivo.

Los tratamientos empleados en las ictiosis son sintomáticos y buscan proporcionar un óptimo grado de hidratación, lubricación y queratolisis en las áreas afectadas. La mayoría de los tratamientos son tópicos, pero en los casos más severos se utilizan los retinoides por vía sistémica. Los agentes hidratantes buscan incrementar la capacidad de incorporar agua  en la capa córnea  , se emplean  cloruro sódico,  glicerol y urea ( ≤5%) . Los lubricantes son sustancias  lipídicas que  forman una capa oclusiva sobre la piel, dificultando la pérdida de agua, se utilizan vaselina y parafina.  Los queratolíticos provocan una disminución de la cohesión de la capa córnea,  incremento de la descamación, y la disolución de queratinas y lípidos. Se utilizan en pacientes  con escamas gruesas y engrosamiento del estrato córneo. Los más comunes son la urea (> 5%), los α-hidroxi-ácidos (AHA) como el ácido láctico y ácido glicólico, el propilenglicol y el ácido salicílico. La N-acetilcisteína, los análogos de la vitamina D (calcipotriol y tazaroteno) y los retinoides tópicos (tazaroteno y liarozol) son queratolíticos  que modulan además la proliferación y diferenciación de los queratinocitos (2)

La N-acetilcisteina es un derivado aminoacídico, antioxidante, hipoalérgico y atóxico. Presenta un efecto antiproliferativo en cultivos de queratinocitos por lo que se ha empezado a utilizar en procesos que cursan con trastornos hiperproliferativos cutáneos (3,4) . Se presenta como una opción terapéutica  y segura para  el tratamiento de la Ictiosis lamelar .No existe  una evidencia clínica firme de su efectividad  ya que solamente ha sido comunicado con éxito su uso en casos clínicos aislados y en una serie de 5 pacientes (5) . Se ha utilizado en concentraciones del 5-10%, en combinación con urea al 4-5%. Generalmente se aplica  2 veces al día durante las primeras semanas, seguido de una aplicación diaria de mantenimiento. Aunque se describe una buena tolerancia, el mayor inconveniente del tratamiento tópico con N.acetilcisteina es su intenso olor desagradable debido a la presencia de grupos sulfidrilo . Ello condiciona en muchos pacientes la continuidad del tratamiento. 

 La fórmula que describimos a continuación (6) muestra la composición de una crema con N-acetilcisteina 10% en combinación con urea 5%  que ha recibido  un paciente pediátrico con muy buena respuesta y tolerancia debido a la inclusión de esencia de romero para contrarrestar las características organolépticas. Es una crema que utiliza NeoPCL autoemulsionable O/W como fase oleosa e incluye glicerina 5% en la fase acuosa por sus propiedades emolientes. Debido a la excelente solubilidad de NAC en agua , se incorporó a la fase acuosa.  Posteriormente se incluyó hidróxido sódico lentejas en su composición para incrementar el pH inicial hasta 5,5 , debido al carácter fuertemente ácido de la fórmula ( 2,8). Se estableció una caducidad de 30 días siguiendo las recomendaciones de la USP capítulo 795 para la elaboración de formas farmacéuticas no estériles.

• 1.      http://www.orpha.net.
• 2.      Aranegui B, Hernandez-Martın A .Tratamiento de las ictiosis congénitas. Piel (Barc).2013.
• 3.      Sekharam M et al Suppression of fibroblast cell cycle progression in G1 phase by NAC Toxicol Appl Pharmacol 1998; 149: 210-216
• 4.       Redondo P, Bauzá A. Topical NAC for lamellar ichthyosis Lancet 1999; 354: 1880
• 5.      Bassotti A, Moreno S, Criado E Successful Treatment with Topical NAC in Urea in Five Children with Congenital Lamellar Ichthyosis. Pediatr Dermatol. 2011; 28: 451-5
• 6.      Davila-Seijo P1, Flórez A, Davila-Pousa C, No N, Ferreira C, De la Torre C. Topical N-acetylcysteine for the treatment of lamellar ichthyosis: an improved formula. Pediatr Dermatol. 2014 May;31(3):395-7